ΚΑΛΩΣ ΗΛΘΑΤΕ ΣΤΟ ΙΣΤΟΛΟΓΙΟ ΜΟΥ !

30 Μαρτίου 2009

Ρουτίνα, Υπερεμπιστοσύνη και Απροσεξία=Συνιστώσες Υψηλού Κινδύνου !



20/03/2007

(Απόδοση από το Aviation Safety Vortex 3/2000 )


Το Ελικόπτερο BELL 407, απογειώθηκε από τη βάση του, το πρωϊ του ατυχήματος και πέταξε σε μια περιοχή, 100 ναυτικά μίλια μακρυά, για να τοποθετήσει, σε καλώδια υψηλής τάσης, μπάλες αποφυγής σύγκρουσης. Για τη δουλειά αυτή, χρησιμοποιούσε ένα εξάρτημα που είχε προσαρμοσθεί, στη κοιλιά του Ελικοπτέρου. Ο χειριστής θα έπρεπε να πετά με πολύ μικρή ταχύτητα, πάνω από τα καλώδια, για να τοποθετηθούν οι μπάλες, τις οποίες είχε προτοποθετήσει στο έδαφος άλλο προσωπικό με ένα φορτηγό. Πάνω στο Ελικόπτερο εκτός από τον κυβερνήτη, ήταν δύο μηχανικοί και δύο τεχνίτες.

Η πτήση μέχρι το σημείο εργασίας πήγε καλά και ο κυβερνήτης προσγείωσε το Ε/Π στο ελικοδρόμιο, που είχε έκταση 16 τμ και η επιφάνειά του ήταν από τσιμέντο. Το φορτηγό που είχε τις μπάλες και τα άλλα υλικά τοποθέτησής τους, στάθμευσε μπροστά και αριστερά από το Ε/Π και εκτός του ελικοδρομίου. Ο κυβερνήτης, όσες φορές προσγείωνε το Ε/Π. έφερνε τη μανέτα στο idle αλλά δεν κρατούσε τον κινητήρα του Ε/Π. Ασφάλιζε τα χειριστήρια, αλλά με τη μισή διαδρομή των ασφαλειών. Το Ε/Π είχε force trim, το οποίο όμως δεν λειτουργούσε.
Αφού έγιναν αρκετές διαδρομές από το ελικοδρόμιο προς τα καλώδια υψηλής τάσης και τοποθετήθηκαν αρκετές μπάλες σήμανσης, ο κυβερνήτης, είπε σε έναν μηχανοσυνθέτη, στην επόμενη προσγείωση να αφαιρέσει την δεξιά μπροστινή πόρτα του Ε/Π και επειδή ο μηχανοσυνθετης δεν ήξερε πως να την αφαιρέσει, του έδειξε την διαδικασία, και μετά κατευθύνθηκε προς το φορτηγό.
Ο μηχανοσυνθέτης αφαίρεσε τη πόρτα και καθώς ο κυβερνήτης, επέστρεφε από το φορτηγό για να ανέβει στο Ε/Π, κτύπησε το κεφάλι του στο ακροπτερύγιο του κυρίου στροφείου και σωριάστηκε κάτω νεκρός.
Ένας από τους μηχανοσυνθέτες, μετά το ατύχημα, σβήνοντας τον κινητήρα παρατήρησε ότι το χειριστήριο πορείας ήταν στην μπροστά αριστερή θέση.

ΑΝΑΛΥΣΗ :


Κατά την αναπαράσταση του ατυχήματος διαπιστώθηκε ότι, ήταν πολύ εύκολο να μετακινηθεί το χειριστήριο πορείας, στην εμπρός και αριστερή θέση, από τον ώμο του ατόμου που έβγαλε την μπροστά δεξιά πόρτα του Ε/Π, ειδικά όταν τα υδραυλικά ήταν ΟΝ και τα χειριστήρια δεν είχαν ασφαλισθεί πλήρως. Βέβαια εύκολα συμπεραίνεται επίσης ότι με την τοποθέτηση εμπρός και αριστερά του χειριστηρίου πορείας, ο δίσκος του κυρίου στροφείου, χαμηλώνει και η απόσταση των ακροπτερυγίων από το έδαφος μκραίνει….
Οπως εύκολα μπορεί να καταλάβει κανείς ότι ο κυβερνήτης, έχοντας κάνει πάμπολες φορές τη διαδρομή φορτηγό-Ε/Π-φορτηγό, χωρίς να έχει πρόβλημα με το κύριο στροφείο, δεν ήταν σε θέση να καταλάβει ότι ο δίσκος περιστροφής, είχε χαμηλώσει….. 
 
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ :

 
Κάνουμε πολλά και επαναλαμβανόμενα πράγματα, καθημερινά, σε σημείο να καταντούν ρουτίνα και όσο περισσότερες φορές τα κάνουμε, χωρίς ιδιαίτερο πρόβλημα ή ατύχημα, τόσο περισσότερο ”βουτάμε” μέσα στη ρουτίνα, έχοντας μια ψεύτικη, στην ουσία, αίσθηση υπερεμπιστοσύνης, στον εαυτό μας ή στο μέσο.
Η υπερεμπιστοσύνη αυτή, μας οδηγεί στην απροσεξία, όπως αυτή του κυβερνητη του ατυχήματος που αναλύουμε.
Χρειάζεται λοιπόν μεγάλη προσοχή και εγρήγορση,
γιατί και η ρουτίνα αλλά και η απροσεξία σκοτώνουν.


Αεροπορία Στρατού

Το αρθρο αυτό ειναι απο τη σελίδα των πιλότων ελικοπτέρων, το οποίο αναδημοσιεύω με πολύ σεβασμό και θαυμασμό στη δουλειά τους. Εχει ομως και γενική εφαρμογή ως κίνδυνος με συνιστώσες τη ρουτίνα, την απροσεξία , (την υπερτιμολόγηση δυνατοτήτων κάποιες φορές ) και την υπερεμπιστοσύνη !
Προσοχή λοιπόν ! Γιατί ο κίνδυνος ειναι, ανα πάσα στιγμή, ante portas !
Ι.Β.Ν.

6 σχόλια:

Μελίτη είπε...

Ποτέ δεν είχα σκεφτεί πως η ρουτίνα σκοτώνει. Όπως και οι περισσότεροι άλλωστε που θεωρούν τη φράση σχήμα λόγου. Το μυαλό πηγαίνει κατ' ευθείαν στο ότι σκοτώνει ψυχικά. Τώρα όμως το θέμα παίρνει άλλη διάσταση. Πραγματικά σκοτώνει η καθημερινή ρουτίνα με τις ίδιες κινήσεις. "Αυτά που έρχονται κανείς εύκολα τα εικάζει" λέει ο Καβάφης. Και στα εύκολα η προσοχή ατονεί.
Μπράβο για το άρθρο και το καταπληκτικό προς συζήτηση θέμα που ανοίγεις!!!

IOANNIS είπε...

Μελίτη μου καλημέρα !
Σε κάθε τετραγωνικό χιλιοστό της κόρης του ματιού υπάρχουν 130,000 φωτοδέκτες (κάμερες). Μπροστά σε κάθε κάμερα γίνονται 400,000 εκρίξεις φωτός 24 φορές το δευτερόλεπτο. Ολα αυτά τα στοιχεία στέλνονται για επαξεργασία στον εγκέφαλο για να φτιάξουν την εικόνα (που τη θεωρούμε τόσο απλή και δεδομένη).
Παρ' ολα αυτά τα υπερπολύπλοκα, ομως, η εικόνα που βλέπουμε ειναι ο συγκερασμός των στοιχείων (που μόλις επεξεργάστηκαν) , με το τί εχουμε φανταστεί ως πραγματικό...
Ο πιλότος ειχε "φανταστεί" ως διαρκές πραγματικό το κυρίως στροφείο ψηλά...
Την αλλαγή του, την κλίση του προς τα κάτω και αν ακόμη την ‘ειδε’ δεν τη φαντάστηκε, γιατί η ρουτίνα του ειχε παγIώσει το ενα σκέλος...εκεινο της φαντασίας...
...γι αυτό η ρουτίνα τον σκότωσε...

JK O SΚΡΟΥΤΖΑΚΟS είπε...

ΠΟΛΥ ΟΜΟΡΦΗ ΚΑΙ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΗ Η ΑΝΑΡΤΗΣΗ ΣΟΥ.ΣΙΓΟΥΡΑ Η ΥΠΕΡΕΜΠΙΣΤΟΣΥΝΗ ΠΟΥ ΕΧΟΥΜΕ ΔΗΜΙΟΥΡΓΕΙ ΑΙΤΙΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥΣ.ΑΛΛΩΣΤΕ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΠΑΡΑΜΟΝΕΥΕΙ ΑΝΑ ΠΑΣΑ ΣΤΙΓΜΗ ΣΤΗ ΖΩΗ ΜΑΣ.
ΜΕ ΡΩΤΗΣΕΣ ΟΤΙ ΘΕΛΕΙΣ ΚΑΤΙ ΝΑ ΑΝΑΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ.ΣΟΥ ΑΠΑΝΤΗΣΑ ΠΑΡΕ ΟΤΙ ΘΕΛΕΙΣ.ΝΑ ΕΙΣΑΙ ΚΑΛΑ ΚΑΙ ΚΑΛΟ ΜΗΝΑ ΓΙΑ ΑΥΡΙΟ.

Γωγώ είπε...

Μπράβο γι αυτό το άρθρο! Πόσα ερωτήματα εγείρει!! Πραγματικά το μάτι δεν μπορεί να δεί το προφανές γιατί κολλάει στις κλισέ κινήσεις που πλέον κάνουμε όλοι μας μηχανικά.
Είμαστε σχεδόν πωρωμένοι από αυτά που καθημερινά κάνουμε, χωρίς καμία απόκλιση.
Μου έδωσες έναυσμα για μεγάλο και εξαιρετικό θέμα συζήτησης.

IOANNIS είπε...

Αγαπητέ "Σκρουτζάκο" καλημέρα και καλό μήνα !
Σε ευχαριστώ πολύ και για τα καλά σου λόγια και για την ευγένειά σου να αναδημοσιεύσω αρθρο σου απο τη σελίδα σου !

Οσο για τον κίνδυνο που συζητάμε , ειναι ετσι οπως το λές , παραμονεύει...
Γι' αυτό λοιπόν, απαγορεύεται ο εφησυχασμός.....
Καλή σου μέρα !

IOANNIS είπε...

Γωγώ μου καλημέρα και καλό μήνα !
Και πάλι σε ευχαριστώ πολύ !

Ναι, ετσι ειναι, εγείρονται ερωτήματα, για θέματα "εμφανή" που κυοφορούν το απροσδόκητο..
Προσοχή λοιπόν !
Και ας μην ξεχνάμε και πάλι τον "φίλο μας" τον Δημητρακόπουλο που λέει: "Μην εμπιστεύεσαι τα ανθρώπινα μάτια, γιατί ο ανθρωπος σπανίως αντιλαμβάνεται οπως βλέπει, συνήθως βλέπει οπως αντιλαμβάνεται..."
Καλή σου μέρα !